Intenção de uso de DIU

Nome completo

Data de nascimento

CPF

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Autoriza o contato através de Whatsapp?

Sim Não

Rua

Número

Bairro

Unidade de Saúde de referência (ou onde costuma ser atendida)

USF Central USF Santa Rita USF Bocayuva USF Planalto

Já realizou algum parto ou procedimento ginecológico anteriormente?

Sim Não

Está utilizando algum método contraceptivo atualmente?

Sim Não

Qual método?

Pílula anticoncepcional Injeção Preservativo DIU Outro

Qual outro método?

Possui alguma condição de saúde importante? (pressão alta, diabetes, problemas cardíacos, etc.)

Sim Não

Quais condições?

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